Erdal Kozan
erdalkozan00@gmail.com
Psikopatolojilere Genel Yaklaşım
Tarih boyunca, zihinsel hastalıkların nasıl ele alınacağı sorunsalı teknik bir ayrıntı olmanın ötesinde anlamlar içermiştir. Alışılmışın dışında bir davranış örüntüsü sergileyen kişilere nasıl yaklaşılacağı sorusu geçmişten bugüne tartışılmaya devam etmektedir. Sorunun cevabı davranışın kaynağının nerede görüldüğüyle yakından ilişkilidir. Eğer bu kişilerin şeytan, cin ya da büyü gibi karanlık güçlerin kontrolüne girdiği düşünülürse kapatılmaları, sürgün edilmeleri hatta bir cadı avında yakılmaları oldukça muhtemeldir. Bu mistik yaklaşımların karşısına Hipokrat’la beraber dikilmiş olan hastalıkların materyalist bir kavranışı tartışmayı bilimin sınırları içerisine çekmiş ancak sonlandırmaya yetmemiştir. Psikoloji ve fizyoloji, beden ve zihin hastalıkların kaynağına yönelik tartışmalarda yeni kutuplar olarak yerini alırken, söz konusu psikopatolojiler olduğunda işler çok daha fazla karışmıştır (Foucault, 2013). Psikopatolojilerin kaynağı konusunda bugün de devam eden bu karmaşa özellikle alana yeni giren psikoloji öğrencileri için sancılı süreçlere yol açmaktadır. Derslere konu olan psikopatolojilerin etiyolojisine dair karşılaşılan belirsiz söylemler ve kimi zaman açıktan ifade edilen, “nedeni bilinmemektedir” itiraflarının soru işaretlerine yol açması, en azından sorgulama yeteneğini kaybetmemiş olan öğrenciler için kaçınılmazdır. Söz konusu olan gerçek bir rahatsızlık mıdır yoksa tek suçu toplum normlarına aykırı olmak olan zararsız bir davranış örüntüsü müdür? Karşı karşıya olduğumuz şeyin modern çağın bir getirisi ya da bir Amerikan uydurması olmadığından emin olabilir miyiz?
Psikoloji bölümüne adım attığım andan itibaren ben de bu çelişkileri yakıcı bir şekilde hissetmiş ve örneğin kendime, bu makaleye de konu olan, Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) gerçek bir psikolojik rahatsızlık değil de modern toplum yaşantısının bir sonucu olabilir mi, diye sormuştum. Sorunun cevabını bu satırları yazdığım şu dakikalarda bile bulabilmiş değilim. Yine de bu arayışta geldiğim yer ve kimi çıkarımlarımdan bahsetmenin tartışmaya katkısı olabileceği kanaatindeyim. Şimdi, Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu kavramının tarihte izini süreceğiz ve geçirdiği değişimlerin işaret ettiği noktaları anlamaya çalışacağız.
DEHB Tarihi Nereden Başlıyor?
DEHB modern toplum yaşantısının bir getirisidir, diyorsak bu önermeyi sınamanın en kolay yolu DEHB ile ilişkili bulguların literatürde ne kadar eskiye dayandığına bakmak olacaktır. Modern toplumun başlangıcı olarak genellikle Sanayi Devrimi ve Fransız İhtilali gibi geniş ölçekli değişimlere yol açan olayların köken aldığı 18. yüzyıl kabul edilir (Özkan ve Parladır, 2014). Literatür bilgisi incelendiğinde DEHB ile ilişkilendirilen ilk bulgulardan bahseden Thorley (1984), bu bulguların kayda geçtiği tarih olarak 19. yüzyılın sonuna işaret etmektedir. Dolayısıyla, baştaki önermemiz ilk sınavından geçmiş olsa da kabul görmek için henüz yeterli bir dayanağa sahip değildir. Bu dayanağa sahip olabilmek için ele aldığımız kavramın tarihini günümüze doğru incelemeye, yapılan çalışmalara ve elde edilen bulgulara daha yakından bakmaya ihtiyacımız var.
İlk Bulgular
Tıp literatüründe Ireland (1877) tarafından “mad idiots” (çılgın aptallar) isimli bir grup tanımlandı. Bu gruptaki çocukların öne çıkan özelliği aşırı hareketli olmalarıydı. Tuke (1892) ise benzer semptomlara sahip olan bir başka grubu “impulsive-insanity” (dürtüsel-delilik) olarak tanılayacaktı. Aynı semptomları Clouston (1892) ise “defective inhibition” (yetersiz engelleme) olarak etiketleyecekti (akt. Thorley, 1984). Bu araştırmacıların tanıladığı gruplarda yer alan bireylerin bugünkü anlamıyla hiperaktif olmaları kuvvetle muhtemeldir. Ancak bu araştırmalardan da önce konuya değinen bir edebi eserden bahsetmek gerekir. Alman psikiyatrist Heinrich Hoffmann başlangıçta kendi çocuğu için yazdığı kimi öykülerden oluşan 1844 tarihli DerStruwwelpeterisimli bir çocuk kitabı yayınlamıştır. Kitapta yer alan ve bir yemek masasında yerinde duramadığı için ortalığı birbirine katan Philip’in hikayesini anlatan öykü Zappelphilipp, DEHB için hâlâ kullanılan benzetmelerden birisinin kökeni olmayı başarmıştır (Akt. Lange ve diğer., 2010).
Zappelphilipöyküsünde ve diğer araştırmacıların saptadığı bulgularda yerinde duramayan, bu yüzden kendisine ve çevresine zarar veren çocuk figürü ve durumu bir türlü kontrol altına alamayan aile göze çarpmaktadır. Böylesi bir şikayetin ortaya çıkabilmesi için çocuk ve aile ilişkilerinin sıkı kurallara bağlı olduğu ve çocuğun ev ya da okul gibi ortamlarda yoğun gözetim altında tutulduğu bir toplum düzeninin gerekliliğini düşünmek herhalde yanlış olmayacaktır. Dolayısıyla bir kez daha oklar modern topluma işaret etmektedir.
Bu bulgular bugünkü anlamda DEHB’in temel semptomlarıyla örtüşmektedir ancak hiçbir durumda bu vakalar ayrı bir tanı şeklinde kategorilendirilmemiş ve diğer patolojilerden ayrıştırılmamıştır.
DEHB ve İlk Bilimsel Yaklaşımlar
Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu ile ilgili ilk bilimsel çalışmaların adresi İngiltere’dir. İngiltere aynı zaman Sanayi Devrimi’nin başladığı, modern toplumun ilk temellerinin atıldığı yerdir. Bu denk gelişin modern toplum ve DEHB arasındaki ilişkiye dair bir ipucu olabileceğini belirtmek gerekir.
İngiliz bilim insanları olan Still’in (1902) ve Tredgold’un (1908) makaleleri literatürün ilk bilimsel çalışmalarından kabul edilir (Le Heuzey, 2005). Pediatrist olan Sir George Frederic Still herhangi bir fiziksel rahatsızlığı olmamasına rağmen, beden kontrolü konusunda eksiklik yaşayan 20 çocuk vakasını incelemiştir. Bu çocuklar herhangi bir zeka geriliği belirtisi göstermemelerine rağmen okul hayatında başarısız oluyorlardı. Still’in çocukları arasında mutlaka DEHB tanısı alabilecek olanlar vardı, ancak Still o gün için bu çocukların sahip olduğu semptomları “defect of moral control” (ahlaki denetim bozukluğu) başlığı altında birleştirmiştir. Still bu rahatsızlığın kaynağı olarak beslenme alışkanlıklarına ve çevresel etkilere işaret etmektedir (Lange ve diğer., 2010). Still’in bu yaklaşımı bir davranış probleminin zeka geriliğinden ve fiziksel hastalıklardan ayrı bir şekilde ele alınabileceğini göstermesi bakımından ön açıcı olmuştur ve DEHB kavramının gelişiminde kilometre taşları arasında sayılmaktadır (Conners, 2000).
Tredgold’un (1908) hipotezine göreyse özellikle doğum esnasında ve erken dönemde oluşan bazı beyin hasarlarıyla çocukluk davranışları arasında korelasyon vardı (Conners, 2000). Bu hipoteze verilen destek ise 1917-1920 yılları arasında Avrupa ve Amerika’da görülen ve ensafalitdenilen bir sinir sistemi salgınıyla beraber arttı. Gerçekten de salgından kurtulan çocuklarda aşırı hareketlilik ve okul başarısızlığına yol açan öğrenme zorlukları gözlemleniyordu. O dönemde “postencephalitic behavior disorder” (ensafalit sonrası davranış bozukluğu) olarak tanımlanan bu durum konuya olan ilgiyi de arttıracaktı.
1932 yılına gelindiğinde ise Alman doktorlar Franz Kramer ve Hans Pollnow hiperkinetik hastalıkadını verdikleri bir grup semptom tanımladılar. Bu hastalığın en belirgin özelliği olarak ise motor davranışlarda huzursuzluk ve olağanüstü beden aktivitesi işaret edilecekti. Araştırmacıların ele aldıkları vakalarda postencephalitic behavior disorderöyküsü yoktu ve bu tanıdan farklı olarak gözlemledikleri vakaların huzursuz ve olağanüstü motor aktiviteleri gündüzleri de ortaya çıkıyordu. Böylece söz konusu davranış örüntüsü başka hastalıklardan ilk kez ayrıştırılmaya çalışılıyordu. Ayrıca araştırmacılar vakalara konu olan çocukların bir an olsun yerinde duramadıklarını, sağa sola koşturduklarını ve mobilyalara tırmanıp durduklarını da rapor etmişlerdi. Kramer ve Pollnow’un vakaları DEHB kavramsallaştırması öncesinde kayda geçen ve bu kavrama en uygun belirtiler gösteren öykülerdir. Ayrıca semptomları tanılamak için kullandıkları hiperkinetik kavramı da hiperaktivite kavramına oldukça yakın ve çağrıştırıcı olması bakımından dikkat çekicidir (Lange ve ark., 2010).
Aşırı Uyarılmışlığın Uyaranla Bastırılması: İlk Müdahale
Nörolojik açıdan sorun yaşayan çocukların tedavisi ile ilgilenen Charles Bradley’in uygulamalarından birisi çocuklarda şiddetli baş ağrılarına yol açıyordu. Bradley zamanının en etkili uyarıcısı olarak bilinen Benzedrin’i çocukların bu baş ağrısı sorununu gidermek için kullandı. Uyarıcı baş ağrısı üzerinde beklendiği kadar etkili olmadı fakat Bradley uyarıcıyı alan çocukların davranışlarında ve okul performanslarında oldukça olumlu gelişmeler gözlemledi. Benzedrin’in etkisini daha açık bir şekilde gözlemlemek isteyen Bradley hastanedeki 30 çocuğu dahil ettiği bir çalışma başlattı. Uyarıcıyı alan çocukların yaklaşık yarısında belirgin bir şekilde artan okul performansı gözlendi. Elde edilen bulgulardan bir diğeri ise azalan beden aktivitesiydi (Bradley, 1937). Uyarıcı olarak bilinen bir maddenin bu etkisine Bradley de şaşırmıştı ancak durumun sinir sisteminin üst mekanizmalarında gerçekleşen bir inhibisyondan kaynaklanıyor olabileceğini tahmin etmişti. Çalışmasının ardından Benzedrin tedavisinin dikkat eksikliği, dürtüsellik, aşırı hareketlilik gibi durumlarda uygulanabileceğini belirtti ve gözlemleri bugün bile DEHB’nin tedavi açısından benzersiz sonuçlara yol açtı (Connors, 2000). Ancak çalışmanın yapıldığı dönemde psikanalitik yaklaşımların etkisi hayli yaygındı ve bir davranış sorunu için biyolojik tedavi önermelerine sıcak bakılmıyordu, bu da Bradley’in önerisinin uzun yıllar ihmal edileceğini anlamına geliyordu (Lange ve diğer., 2010).
Beyin Hasarı mı, Beyin Disfonksiyonu mu?
1940’lı yıllara gelindiğinde beyin hasarına yol açan durumların kalıcı davranış değişikliklerine yol açtığı düşüncesi yaygınlık kazanmaya başladı. Yapılan çalışmalar kafa travması öyküsü bulunan çocukların postencephalitic behavior disordertanısına benzer şekilde alışılmadık davranışlar sergileyebildiğini gösteriyordu (Lange ve diğer., 2010). Böylece hiperaktif davranışın fizyolojik açıklaması gün geçtikçe daha fazla destek buluyordu. Minimal Beyin Hasarıolarak kavramsallaştırılan bu yeni durum hiperaktif davranışı beyin hasarıyla ilişkili özel bir sendrom olarak ele almaya başlamıştı. Bu sendromu daha ayrıntılı bir şekilde tarif eden Laufer ve arkadaşlarının tercih ettiği kavram ise hiperkinetik dürtü bozukluğuolmuştur ve bu çalışma klasik kafa travması öyküsü bulunmayan çocuklarda da dürtüsellik, dikkatsizlik ve aşırı hareketlilik gibi davranışların bulunduğunu söylemesi bakımından önemlidir (Laufer ve diğer. 1957).
1960’lı yıllara kadar geçerliliğini koruyan beyin hasarı yaklaşımına yönelik eleştiriler beyin hasarının sadece problemli davranış örüntülerinden çıkartılmaması gerektiğiyle başlamıştı. Beyin hasarı davranışsal sorunlara yol açıyordu ama birçok davranış sorunu tespit edilen vakada beyin hasarı öyküsü bulunmuyordu. Böylece Minimal Beyin Hasarıterimi yerine Minimal Beyin Disfonksiyonuteriminin kullanılması gerektiği üzerine tartışmalar yürütülmeye başlandı ve bu yeni kavram merkezi sinir sisteminin kimi işlevlerinde görülen sapmalardan kaynaklı olarak ortaya çıkan ve kendisini algılama, kavramsallaştırma zorlukları, dikkatsizlik, dürtüsellik, motor fonksiyonda çeşitli bozulmalar ile gösteren bir sendrom olarak tanımlandı (Clements, 1966).
Tüm bu tartışmaların içerisinde DEHB’nin karakteristik üç temel belirtisi olan dürtüsellik, dikkatsizlik ve aşırı hareketliliğin kristalize olduğu görülmektedir. Bu üç temel belirti ilerleyen yıllarda söz konusu davranış örüntüsünün DSM içerisinde nasıl yer alacağının da zemini oluşturacaktır.
DSM’ler Boyunca DEHB
Minimal Beyin Disfonksiyonukavramı öncelikle çok genel olmakla eleştirildi ve öğrenme zorluğu, dil bozuklukları, hiperaktivite gibi daha spesifik tanımların kullanımına geçildi. Ayrıca bu davranış örüntülerinin organik bir patoloji olmaksızın da ortaya çıkabileceği artık kabul görüyordu. Böylece hiperaktivite kendisine ilk kez The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-II (Mental Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı, DSM-II) kitapçığında yer bulabildi. Bu kitapçıkta Çocukluğun Hiperkinetik Reaksiyonuolarak etiketlenen kavramdan sadece iki cümleyle bahsediliyordu ve aşırı hareketlilik ile ergenlikte azalan belirtilerin altı çiziliyordu (APA, 1968).
DSM-III ise dikkat ve dürtü kontrolü konularına da hiperaktivite kadar önem vermiştir. Bu kitapçıkta hiperaktivite ile beraber ve beraber olmayan dikkat eksikliği şeklinde iki tip tanımlanmıştır (APA, 1980).
DSM-III-R baskısında ise bazı semptomların önem derecesi tartışılmaya devam edilmiş ve iki alt tip yeniden birleştirilerek Dikkat Eksikliği-Hiperaktivite Bozukluğubaşlığı altında kavramsallaştırılmıştır. Hiperaktivite Olmaksızın Dikkat Eksikliği Bozukluğukategorisinin yerine ise Farklılaşmamış Dikkat Eksikliği Bozukluğukategorisi getirilmiştir (APA, 1987).
1990’lı yıllara kadar hiperaktivitenin alt tiplerine dair tartışmalar sürmüş ve gelişen beyin görüntüleme teknikleriyle hiperaktivitenin beyin hasarı ya da disfonksiyonuyla İlişkisini ele alan tartışmalar yeniden gündeme gelmiştir. Ayrıca genetik alanındaki ilerlemeler hiperaktivitenin etiyolojisi konusunda ilerleme kaydedilmesini sağlamıştır (Lange ve diğer., 2010). Ampirik verilerin etkisi altında çıkan DSM-IV, DEHB’nin üç alt tipini tanımlamıştır. Bu alt tiplerdikkat eksikliğinin önde olduğu tip, dürtüsellik-hiperaktivitenin önde olduğu tipve karma tipolarak etiketlenmiştir (APA, 1994). 2000 yılında basılan DSM-IV-TR kitapçığında ise açıklayıcı metinler dışında önemli bir değişiklik yer almamıştır (APA, 2000).
DSM-5’te ise söz konusu davranış örüntüsünü Dikkat Eksikliği/Aşırı Hareketlilik Bozukluğuismiyle Nörogelişimsel Bozukluklar sınıflandırmasına dahil edilmiştir.
Sonuç Yerine
Genetik bilimindeki gelişmeler, nörobilimin etkileri ve beyin görüntüleme teknikleri… Görünen o ki DEHB’nin tartışmalarla dolu geçmişinden çok da farklı olmayan bir gelecekle karşı karşıyayız. Bu tartışmaların DEHB ile sınırlı kalmayacağını ve psikopatolojilere ilişkin tüm bilinenleri/bilinmeyenleri içine çekeceğini öngörmek zor değil. Dolayısıyla bu tarihsel akışı nihayete bağlayacağımız bir yerde olmadığımız aşikar. Sorduğumuz pek çok soru cevabını bekleye dursun, gelinen noktada elimizde ne var ne yoksa altını çizmekle yetineceğiz.
Bir çocuğun yaramazlık yapması, kıpır kıpır hareketleri kadar doğal bir şey olabilir mi? Ortalığı dağıtan, gürültü çıkartan, zaman zaman yetişkinleri kızdıran çocuklar hep vardı. Bu davranış örüntülerini hem çocuklar hem de aileler için katlanılmaz, dezavantajlı ve daha görünür hale getiren süreçlerin modern toplum yaşantısı ve zorunlu-toplu okul eğitimine geçiş ile ilgili olduğunu göz ardı edemeyiz. Diğer taraftan genetik, çevresel ve anatomik değişkenlerin çeşitli kombinasyonlarının olağandışı davranış örüntüleri yaratabileceğini de biliyoruz. Ancak DEHB’nin etiyolojine dair var olan belirsizliklerin, tedavi süreçlerine olan güveni de sarsacağını tahmin edebiliriz. Bu durum meselenin öznesi olan çocuklar ve aileler için ızdıraba yol açmakta. Çocuklar okul hayatlarında başarısız olmakta, arkadaş çevrelerinde dışlanmakta ve aileler çocuklarının ihtiyaçları karşısında çaresiz hissetmekte. Öyleyse DEHB’nin etiyolojisine dair tartışmaları sosyalizasyon süreçleri ve eğitim sistemi gibi toplumsal olguları göz ardı etmeden yürütürken, acil ihtiyacımız olarak bu ızdırabın dindirilmesi için çabalamayı işaret edebiliriz.
Kaynakça
American Psychiatric Association (1968) Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-II),(2. Baskı). American Psychiatric Association, Washington DC.
American Psychiatric Association (1980) Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-III),(3. Baskı) . American Psychiatric Association, Washington DC.
American Psychiatric Association (1987) Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-III-R),(3. Baskı. Rev.). American Psychiatric Association, Washington DC.
American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV), (4. Baskı). American Psychiatric Association, Washington DC.
American Psychiatric Association (2000) Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV-TR),(4. Baskı. Rev.) American Psychiatric Association, Washington DC.
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5®). American Psychiatric Pub.
Bradley, C. (1937). The behavior of children receiving benzedrine. American journal of Psychiatry, 94(3), 577-585.
Clements, S. D. (1966). Minimal Brain Dysfunction in Children; Terminology and Identification. Phase I of a Three-Phase Project. NINDB Monograph No. 3.
Conners, C. K. (2000). Attention-deficit/hyperactivity disorder—historical development and overview. Journal of Attention Disorders.
Foucault, M. (2013). Deliliğin Tarihi.(5. Baskı). (M. A. Kılıçbay, Çev.) Ankara: İmge Kitapevi. (1961)
Lange, K. W., Reichl, S., Lange, K. M., Tucha, L., & Tucha, O. (2010). The history of attention deficit hyperactivity disorder. ADHD Attention Deficit and Hyperactivity Disorders, 2(4), 241-255.
Laufer, M. W., Denhoff, E., & Solomons, G. (1957). Hyperkinetic impulse disorder in children's behavior problems. Psychosomatic medicine, 19(1), 38-49.
Le Heuzey, MF. (2005). Hiperaktif Çocuk (1. Baskı). (E. Ergun, Çev.) İstanbul: İletişim Yayınları. (2003)
Thorley, G. (1984). Hyperkinetic syndrome of childhood: clinical characteristics. The British Journal of Psychiatry, 144(1), 16-24